Neuroliza chemiczna to opcja terapeutyczna ostatniej linii dla pacjentów z trudnym do opanowania bólem trzewnym – najczęściej w przebiegu zaawansowanego raka trzustki, raka żołądka, raka jelita grubego, raka miednicy mniejszej oraz w przewlekłym zapaleniu trzustki. Polega na trwałym (lub czasowym) wyłączeniu z przewodnictwa splotu nerwowego odpowiedzialnego za przekazywanie bólu z trzewi.

Mechanizm działania – jak alkohol/fenol wyłącza nerwy?

Neuroliza chemiczna wykorzystuje neurotoksyczne właściwości środków chemicznych: ALKOHOLU ETYLOWEGO (etanolu) w stężeniu 50–100% lub FENOLU w stężeniu 6–12% (czasem glicerolu). Po precyzyjnym podaniu pod kontrolą fluoroskopii RTG (lub TK) bezpośrednio na wybrany splot nerwowy, środek chemiczny wywołuje:

  • ALKOHOL: wytrąca białka strukturalne aksonów i osłonki mielinowej, powoduje wallerowską degenerację. Działa intensywnie ale szybko (sekundy-minuty). Daje silne, przewidywalne działanie. Może wywołać przejściowe zapalenie nerwu (neuritis) – stąd protokół często zakłada wstępne podanie znieczulenia miejscowego
  • FENOL: ma równoczesny efekt znieczulenia miejscowego (protekcyjny – brak bolesnego neuritis) i neurodestrukcyjny. Wymaga większej objętości i wyższego stężenia. Lepiej tolerowany u pacjentów wrażliwych na bolesność
  • Oba środki powodują nieodwracalne uszkodzenie aksonów (w porównaniu do kriolezji – odwracalnej, lub PRF – modulacyjnej)
  • Czas trwania efektu: 3–6 miesięcy, czasem dłużej; w przypadku nawrotu można zabieg powtórzyć

Splot trzewny, splot słoneczny (celiac plexus) – ból z górnego piętra jamy brzusznej

Splot trzewny to największy splot autonomicznego układu nerwowego w jamie brzusznej, zlokalizowany przed pierwszym kręgiem lędźwiowym (L1), wokół tętniczego pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. Składa się z włókien sympatycznych, parasympatycznych i czuciowych trzewnych. Otrzymuje impulsy bólowe ze WSZYSTKICH narządów górnego piętra jamy brzusznej:

  • trzustki (rak trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki) – najczęstsze wskazanie
  • wątroby i dróg żółciowych (rak wątroby, rak dróg żółciowych)
  • żołądka (rak żołądka)
  • śledziony
  • dwunastnicy i górnej części jelita cienkiego
  • nadnerczy

U 70–80% pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki ból jest dominującym objawem klinicznym, często oporny na duże dawki opioidów. Neuroliza splotu trzewnego daje istotną redukcję bólu u nawet 70–80% pacjentów (badania Wong 2004, JAMA), znaczne zmniejszenie zużycia opioidów oraz poprawę jakości życia w ostatnich miesiącach choroby.

Neuroliza nerwów trzewnych (splanchnic nerve neurolysis) – alternatywa

Nerwy trzewne (większy, mniejszy, najmniejszy) wychodzą z odcinka piersiowego rdzenia kręgowego (Th5-Th12) i biegną do splotu trzewnego. Neuroliza tych nerwów na poziomie Th11 i Th12 jest alternatywną drogą wyłączenia bólu trzewnego, szczególnie skuteczną gdy klasyczna neuroliza splotu trzewnego nie zadziałała (np. ze względu na zmienioną anatomię w wyniku rozległego nacieku nowotworowego).

Splot podbrzuszny górny – ból z dolnego piętra jamy brzusznej i miednicy

Splot podbrzuszny górny (superior hypogastric plexus) zlokalizowany jest przed dyskiem międzykręgowym na poziomie L5-S1, w przestrzeni zaotrzewnowej. Otrzymuje impulsy z narządów miednicy mniejszej i dolnej części jamy brzusznej. Wskazania do neurolizy:

  • Rak prostaty z silnym bólem miednicy (zaawansowane stadia)
  • Rak szyjki macicy, trzonu macicy, jajników
  • Rak pęcherza moczowego
  • Rak odbytnicy i odbytu
  • Endometrioza zaawansowana z bólem opornym na leczenie
  • Przewlekłe bóle miednicy mniejszej (chronic pelvic pain syndrome)

Splot podbrzuszny dolny / zwój Waltera (Ganglion Impar) – ból krocza

Zwój podbrzuszny dolny leży do przodu od trzeciego brzusznego otworu kości krzyżowej i możemy się do niego dostać właśnie z tego dostępu. Wskazania do jego wyłączenia są podobne jak w zwoju nieparzystym.

Zwój Waltera (Ganglion Impar, zwój nieparzysty) to mały, pojedynczy zwój zlokalizowany przed kością guziczną (przejście krzyżowo-guziczne). Otrzymuje impulsy bólowe z krocza, odbytu, dystalnej części odbytnicy i dolnych dróg moczowych. Wskazania do neurolizy/PRF:

  • Bóle nowotworowe krocza (rak odbytu, dolnej odbytnicy, krocza)
  • Coccygodynia (przewlekły ból kości guzicznej)
  • Bóle krocza po radioterapii miednicy
  • Przewlekłe nieswoiste bóle krocza, oporne na inne leczenie

Procedura wykonywana jest pod kontrolą fluoroskopii RTG, w pozycji na brzuchu, przez krótki dostęp przez więzadło krzyżowo-guziczne.

Neuroliza podpajęczynówkowa (intratekalna)

Najbardziej zaawansowana technika neurolizy – polega na podaniu hyperbarycznego (stężonego) fenolu lub hipobarycznego alkoholu do przestrzeni podpajęczynówkowej z wykorzystaniem specjalnej pozycji pacjenta, aby selektywnie wyłączyć włókna bólowe konkretnych korzeni rdzeniowych. Stosowana w opornym bólu nowotworowym ograniczonym do wybranych dermatomów, np. w bólach kostnych z przerzutów.

Przebieg zabiegu (na przykładzie neurolizy splotu trzewnego)

  • Konsultacja onkologiczno-bólowa, ocena rokowania i stanu ogólnego pacjenta. Aktualne TK jamy brzusznej.
  • WAŻNE: Przed neurolizą zwykle wykonujemy DIAGNOSTYCZNĄ blokadę splotu trzewnego z lokalnym znieczuleniem (bupiwakaina). Jeśli pacjent doświadczy istotnej redukcji bólu (>50%) – jest dobrym kandydatem do neurolizy.
  • Pacjent w pozycji leżącej na brzuchu na stole z fluoroskopem. Założenie wenflonu i monitoring (ciśnienie, EKG, pulsoksymetr).
  • Po znieczuleniu skóry, pod kontrolą fluoroskopii RTG (lub TK) wprowadzamy 2 igły 22G długości 15–20 cm – obustronnie, drogą tylno boczną (na wysokości trzonu kręgu L1), tak aby końcówki igieł znalazły się w okolicy splotu trzewnego (przed kolumną kręgosłupa, na poziomie odejścia pnia trzewnego).
  • Po potwierdzeniu prawidłowego położenia (test aspiracji – brak krwi/płynu mózgowo-rdzeniowego) podajemy małą dawkę kontrastu jodowego – jego prawidłowy, zaotrzewnowy rozkład widoczny w fluoroskopii potwierdza bezpieczeństwo dalszego podania.
  • Podajemy 10–25 ml ETANOLU 50–100% (lub FENOL 6–10% w glicerolu) z każdej strony.
  • Pacjent może odczuwać przejściowe ciepło, mrowienie lub krótkotrwały ból brzucha – zwykle ustępują w ciągu kilku minut.
  • Pozostaje w pozycji leżącej przez 2 godziny po zabiegu, monitorowany pod kątem hipotensji ortostatycznej (najczęstsze działanie niepożądane).
  • Wypis tego samego dnia, z transportem.

Przygotowanie

  • Aktualne TK jamy brzusznej z kontrastem (potwierdzenie anatomii, brak nieprawidłowości naczyniowych)
  • Konsultacja anestezjologiczna – ocena ryzyka, analiza leków, decyzja o sedacji vs. tylko znieczulenie miejscowe
  • Odstawienie leków przeciwkrzepliwych zgodnie z protokołem ASRA
  • Bycie na czczo 6 godzin (woda – 2h)
  • Płynoterapia dożylna przed/w trakcie zabiegu (zapobiega hipotensji)
  • Transport powrotny
  • Świadoma zgoda – pacjent musi rozumieć trwały i nieodwracalny charakter zabiegu

Efekty

  • Pierwsza ulga: 24–48 godzin po zabiegu (po wygaśnięciu efektu znieczulenia miejscowego i rozwinięciu się neurolizy)
  • Pełen efekt: 1–2 tygodnie
  • Czas trwania efektu: 3–6 miesięcy (w raku trzustki często do końca życia pacjenta)
  • Skuteczność w bólu z raka trzustki: redukcja bólu o 50–80% u 70–90% pacjentów
  • Istotne zmniejszenie zużycia opioidów (o 30–60%)
  • Poprawa jakości życia w ostatnich miesiącach choroby (badanie Wong 2004 – JAMA)
  • Procedurę można powtórzyć w razie nawrotu objawów (powtórna neuroliza splotu trzewnego daje 50–60% skuteczność – McGreevy 2013)

Możliwe działania niepożądane

  • Hipotensja ortostatyczna (najczęstsza – do 30–40% pacjentów) – wynika z odnerwienia sympatycznego naczyń trzewnych. Zwykle przejściowa, łagodzona płynoterapią
  • Biegunka przejściowa (15–25%) – odnerwienie unerwienia sympatycznego jelit prowadzi do przewagi parasympatycznej
  • Przejściowy ból w obszarze zabiegu (1–7 dni)
  • Niewielki krwiak w okolicy wkłucia
  • Bardzo rzadko (<1%): krwawienie, infekcja, paraliż (w wyniku rozprzestrzenienia się alkoholu na pobliskie korzenie ruchowe), upośledzenie funkcji seksualnych (przy splocie podbrzusznym)
  • Sporadycznie: nawrót bólu wcześniejszy niż oczekiwany

FAQ – najczęściej zadawane pytania

Czy neuroliza splotu trzewnego jest jedyną opcją w bólu w przebiegu raka trzustki?

Nie – stanowi część szerszej strategii leczenia bólu nowotworowego, która obejmuje również opioidy, leki adjuwantowe (gabapentyna, pregabalina, leki przeciwdepresyjne), radioterapię celowaną na splot trzewny (CP-SBRT), spinal cord stimulation. Neuroliza jest opcją z wyboru dla pacjentów, u których standardowa farmakoterapia nie daje wystarczającej kontroli bólu lub powoduje nieakceptowalne działania niepożądane.

Czy zabieg jest bolesny?

Sam moment podania alkoholu może wywołać krótkotrwałe (sekundy-minuty) uczucie palenia lub skurczów w brzuchu. Wykonujemy znieczulenie miejscowe i często sedację, co minimalizuje dyskomfort. Po zabiegu pacjenci zwykle odczuwają znaczącą ulgę.

Jak szybko po diagnozie raka trzustki należy rozważyć neurolizę?

Współczesne wytyczne sugerują rozważenie neurolizy splotu trzewnego WCZEŚNIE w trakcie leczenia – najlepiej wtedy, gdy ból zaczyna wymagać silnych opioidów, a nie jako absolutna ostateczność. Wczesna neuroliza pozwala uniknąć eskalacji dawek opioidów i ich działań niepożądanych (zaparcia, splątanie, depresja oddechowa).