Blokady pod kontrolą fluoroskopii RTG (ramię C) to standardowa technika dla głębokich procedur kręgosłupa, gdzie precyzja milimetrowa jest kluczowa dla bezpieczeństwa i skuteczności. Stosujemy je tam, gdzie struktury są zbyt głębokie dla USG (np. otwory międzykręgowe, przestrzeń nadtwardówkowa), lub gdy potrzebujemy potwierdzenia rozkładu leku za pomocą kontrastu jodowego.

Blokady pod kontrolą fluoroskopii RTG

  • Blokada zwoju skrzydłowo-podniebiennego
  • Stawy m-k (odc. szyjny/piersiowy/lędźwiowo-krzyżowy) – 1 strona
  • Stawy m-k (odc. szyjny/piersiowy/lędźwiowo-krzyżowy) – obustronnie
  • Blokada okołokorzeniowa/nadtwardówkowa – 1–2 korzenie
  • Blokada okołokorzeniowa/nadtwardówkowa – 3–4 korzenie
  • Blokada okołokorzeniowa/nadtwardówkowa – 5–6 korzeni
  • Blokada zewnątrzoponowa przezblaszkowa (C6/7, C7/Th1, Th1/Th2 lub w odcinku lędźwiowym)
  • Neuroplastyka dootworowa korz. nerwowych (hydrodekompresja + hialuronidaza + steroid)
  • Blokada dorozworowa nadtwardówkowa
  • Blokada stawu krzyżowo-biodrowego – 1 staw
  • Blokada stawów krzyżowo-biodrowych – 2 stawy
  • Blokada zwoju Waltera (Imparblock / Ganglion impair block)
  • Termolezja z neurolizą alkoholową zwoju Waltera pod kontrolą RTG

Dlaczego niektóre blokady muszą być wykonane pod RTG, a nie pod USG?

  • STRUKTURY GŁĘBOKIE I KOSTNE – fluoroskopia RTG idealnie pokazuje kości i pozwala precyzyjnie wprowadzić igłę do otworów międzykręgowych, między łuki kręgów, do przestrzeni nadtwardówkowej, do zwoju Waltera. USG nie penetruje kości
  • EPIDUROGRAFIA Z KONTRASTEM – tylko fluoroskopia pozwala podać kontrast jodowy i obserwować jego rozkład w czasie rzeczywistym, potwierdzając podanie leku do prawidłowej przestrzeni i wykluczając podanie donaczyniowe (krytyczne w blokadach kręgosłupa)
  • DOKUMENTACJA – obrazy fluoroskopowe są częścią dokumentacji medycznej i mogą być archiwizowane
  • PRECYZJA W ANATOMII WARIANTOWEJ – u pacjentów po operacjach kręgosłupa, z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, anatomia jest zaburzona; RTG daje pełen przegląd struktur kostnych

Najważniejsze kategorie blokad pod RTG

  • Blokady stawów międzywyrostkowych (facet joint blocks)

    Wskazane w zespole bólu osiowego kręgosłupa pochodzącym ze stawów międzywyrostkowych (ok. 15–45% przewlekłych bólów krzyża, 40–60% bólów szyi). Blokada może mieć charakter diagnostyczny (potwierdzenie źródła bólu przed termolezją RFA) lub terapeutyczny (steryd + lokalne znieczulenie do stawu lub do gałązek przyśrodkowych). Wykonujemy w odcinkach: szyjnym (C2-C7), piersiowym (Th1-Th12), lędźwiowo-krzyżowym (L1-S1).

  • Blokady okołokorzeniowe i nadtwardówkowe (transforaminal/interlaminar ESI)

    Złoty standard leczenia rwy kulszowej i rwy szyjno-barkowej w przebiegu dyskopatii. Pod kontrolą fluoroskopii podajemy steryd + lokalne znieczulenie do otworu międzykręgowego, gdzie znajduje się uciśnięty korzeń nerwowy. Skuteczność u 70% pacjentów (efekt utrzymujący się od 3 do 12 miesięcy).

    Wykonujemy w trzech wariantach:

    • PRZEZOTWOROWA (transforaminalna) – zazwyczaj na 1–2 korzenie, najczęstsza i najprecyzyjniejsza
    • MIĘDZYBLASZKOWA (interlaminarna) – ogólna iniekcja do przestrzeni nadtwardówkowej, używana m.in. w cervical ESI lub przy zmianach na wielu poziomach – najczęściej stosowana na poziomach: C6/7, C7/Th1, Th1/Th2) , poza tym cały odcinek piersiowy i lędźwiowy

  • Blokada stawu krzyżowo-biodrowego (SI joint block)

    Stosowana w bólu pochodzenia ze stawu krzyżowo-biodrowego (10–25% przewlekłych bólów krzyża). Pod kontrolą fluoroskopii podajemy steryd + lignocainę do stawu. Pełni rolę diagnostyczną (potwierdzenie źródła bólu przed termolezją lub kriolezją) i terapeutyczną.

  • Blokady zwojów autonomicznych

    • Zwój skrzydłowo-podniebienny (sphenopalatine) – migreny, klasterowe bóle głowy, neuralgie twarzy
    • Zwój Waltera (Ganglion Impar) – bóle krocza, coccygodynia, bóle nowotworowe miednicy
    • Splot trzewny – bóle z górnego piętra brzucha (rak trzustki) – patrz neuroliza

  • Procedury zaawansowane

    • Neuroplastyka dootworowa – hydrodekompresja korzenia + hialuronidaza + steroid
    • Blokada dorozworowa nadtwardówkowa – iniekcja przez rozwór krzyżowy

Przebieg zabiegu (na przykładzie blokady okołokorzeniowej L5)

  • Konsultacja kwalifikacyjna z oceną MRI – potwierdzenie ucisku konkretnego korzenia.
  • Pacjent w pozycji leżącej na brzuchu na stole z fluoroskopem.
  • Pod kontrolą fluoroskopii, po skorygowaniu położenia blaszek granicznych, w projekcji skośnej lokalizujemy precyzyjne miejsce wkłucia przez tzw. Trójkąt Kambina
  • Znieczulenie miejscowe skóry. Pod kontrolą fluoroskopii wprowadzamy cienką igłę 22-25G do otworu międzykręgowego L5/S1.
  • Po potwierdzeniu prawidłowego położenia (test aspiracji) – podanie 1–2 ml kontrastu jodowego (Omnipaque). Obserwujemy w fluoroskopii „neurogram” – zarys korzenia nerwowego i szerzenie się kontrastu w przestrzeni epiduralnej, potwierdzający właściwe podanie. Wykluczamy donaczyniowe położenie igły.
  • Podanie 1 ml sterydu (depo-medrol 40 mg lub triamcinolon) + 0,5–1 ml bupiwakainy 0,5%.
  • Krótkie obserwowanie pod kątem reakcji niepożądanych. Wypis tego samego dnia.

Przygotowanie

  • Aktualne MRI/TK kręgosłupa (nie starsze niż 6 miesięcy)
  • Odstawienie leków przeciwkrzepliwych zgodnie z protokołem ASRA (NOAC – 48–72h, warfaryna – INR <1,5)
  • Brak konieczności bycia na czczo
  • Należy poinformować o uczuleniach (zwłaszcza na kontrast jodowy)
  • Transport powrotny
  • U diabetyków – kontrola glikemii (steryd może powodować przejściową hiperglikemię) i czasowy wzrost ciśnienia tętniczego

Efekty

  • Pierwsza ulga (efekt znieczulenia): bezpośrednio po zabiegu, utrzymuje się 4–8 godzin
  • Efekt sterydu: rozwija się przez 7–21 dni
  • Pełen efekt: 1–2 tygodnie
  • Czas trwania efektu: zwykle 6–12 tygodni, u części pacjentów do 6 miesięcy
  • Zabieg można powtarzać do 3–4 razy w roku
  • Najlepsze efekty osiąga się w połączeniu z fizjoterapią

Możliwe działania niepożądane

  • Przejściowy ból w miejscu wkłucia (1–7 dni)
  • Przejściowe nasilenie bólu w pierwszych 24–48h (efekt depo-sterydu)
  • Niewielki krwiak
  • U diabetyków: przejściowa hiperglikemia po sterydzie (1–7 dni)
  • Zaczerwienienie twarzy, bezsenność, niepokój – krótkotrwałe efekty steroidowe
  • Zwyżka ciśnienia tętniczego u osób z nadciśnieniem przez kilka dni
  • Bardzo rzadko (<0,1%): infekcja, krwawienie nadtwardówkowe, reakcja alergiczna na kontrast, donaczyniowe podanie sterydu (zapobiegamy testem aspiracji i kontrastem)
  • Sporadycznie: brak satysfakcjonującej ulgi (zwykle koreluje z zaawansowanymi zmianami strukturalnymi)
  • Skuteczność blokady to ok. 70-80%

FAQ – najczęściej zadawane pytania

Czy blokady pod RTG są bezpieczne? Co z promieniowaniem?

Tak – dawka promieniowania w jednym zabiegu jest niewielka i porównywalna z kilkoma zdjęciami RTG. Korzyści (precyzyjne dotarcie do struktur głębokich, bezpieczeństwo zabiegu) wielokrotnie przewyższają ryzyko związane z minimalną ekspozycją na promieniowanie. Stosujemy techniki minimalizacji dawki (collimation, pulsed mode).

Czy blokada steroidowa „wyleczy” moją dyskopatię?

Nie wyleczy strukturalnie, ale pozwala wygasić stan zapalny wokół uciśniętego korzenia, dać czas na samoistne wycofanie się przepukliny dysku (co naturalnie zachodzi u 60–70% pacjentów w ciągu 6–12 miesięcy) i umożliwia powrót do normalnej aktywności i fizjoterapii. U wielu pacjentów blokada pozwala uniknąć operacji.

Ile blokad nadtwardówkowych mogę wykonać w roku?

Standardowo do 3 blokad steroidowych w ciągu 6–12 miesięcy. Decyzja o powtórzeniu zależy od skuteczności poprzedniej procedury i obrazu klinicznego. Brak poprawy po 2 blokadach może sugerować, że kolejne nie przyniosą efektu i wymagana jest inna strategia (PRF, neuroplastyka, operacja).